Chagas - Mazza
Control de Triatominos, Manejo Ambiental y Participación Comunitaria en Áreas Rurales del Noroeste Argentino


Por los Doctores
Ricardo E. Gürtler
Mónica B. Castañera
María C. Cecere y
Rodolfo Rotondaro (*)


Argentina


   A casi 90 años de su descubrimiento, la enfermedad de Chagas sigue siendo un serio problema de salud pública en la América Latina. En 1993 el Banco Mundial ubicó al Mal de Chagas en el cuarto lugar como causa de morbilidad, detrás de las enfermedades respiratorias, diarreas y SIDA. La Organización Mundial de la Salud estimó que entre 16 y 18 millones de habitantes latinoamericanos se hallarían infectados por el protozoo Trypanosoma cruzi, el agente causal de la enfermedad de Chagas; otros 90 millones habitarían áreas bajo riesgo. La Argentina contaría con cerca de 2,3 millones de infectados chagásicos.


Historia Natural del Trypanosoma cruzi

   El Trypanosoma cruzi es principalmente transmitido a través de las heces de insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae, pero también puede ser transmitido por transfusión sanguínea, por vía congénita a partir de madres infectadas, y más excepcionalmente, por transplante de órganos. Si bien existen cerca de 120 especies de triatominos y al menos la mitad ha sido hallada natural o experimentalmente infectada por el T. cruzi, son menos de 10 las especies que tienen importancia epidemiológica para el hombre y sus animales domésticos. Estas especies de triatominos significativas para la salud humana son capaces de colonizar la vivienda y poseen alguna tendencia a aumentarse sobre las personas.

   ¿Cómo se originó la enfermedad de Chagas? Probablemente desde tiempos remotos en el continente americano, el T. cruzi ha circulado en ciclos de transmisión que involucran hoy a más de 100 especies de mamíferos silvestres que anidan en cuevas en el suelo, en los árboles o entre rocas. Las aves, los reptiles y los anfibios no son susceptibles al T. cruzi. Como posible evidencia de la antigüedad de la endemia, en el norte de Chile se hallaron momias humanas del año 500 a.C. que presentaban una patología típica de la Enfermedad de Chagas.

   T. cruzi posiblemente se relacionó con el comienzo de las prácticas agrícolas -que perturbaron a los ecosistemas- y el asentamiento de las poblaciones indígenas que generaron agrupamientos de casas insertas en el medio natural. Algunas especies de triatominos silvestres habrían sido capaces de colonizar los corrales y hábitats que rodeaban la primitiva vivienda rural, mientras que otras especies llegaron a colonizar la vivienda misma y transmitieron el T. cruzi al hombre y sus animales domésticos.

   El rancho en cualquiera de sus versiones, con sus paredes agrietadas de adobe, palo a pique o piedra, techos de paja o palma y pisos de tierra, ofrecía estables y abundantes fuentes de alimentación y refugios a los insectos frente a los predadores y las fluctuaciones climáticas. Estas características se contraponen con la menor estabilidad y abundancia de hospedadores que ofrecen los nidos de aves y mamíferos silvestres.

&nomo Triatoma guasayana y Triatoma sordida, invadieron pero no colonizaron exitosamente las habitaciones humanas aunque presentaban poblaciones abundantes en árboles y corrales peridomiciliarios (Delmi Canale et al., datos no publicados).

   Identificamos dos factores asociados al riesgo de reinfestación domiciliaria: la presencia de paredes agrietadas o no revocadas, y la densidad de vinchucas antes de la aplicación de insecticidas. Ambos representarían determinantes estables de la reinfestación ligados a la estructura de la vivienda y a las actitudes y prácticas de la familia frente a los triatominos. Luego de la desaparición de los efectos del insecticida, estos factores marcarían el paso del proceso de reinfestación. Estos resultados nos remiten inmediatamente al rol que puede jugar el manejo ambiental combinado con el tratamiento químico en el control de los triatominos.

   En la Argentina, a inicios de los 1980s el programa nacional de control centralizado fue progresivamente transferido a las provincias, las que mantuvieron su naturaleza vertical. A mediados de la década, el Instituto Nacional de Chagas y el Servicio Nacional de Chagas iniciaron la búsqueda de una nueva estrategia que permitiera garantizar la continuidad de las acciones y la vigilancia en un marco de vaivenes presupuestarios.

   En esta nueva estrategia, las acciones tendieron a horizontalizarse tanto en la detección de las infestaciones como en la aplicación de insecticidas por parte de agentes sanitarios locales, que en ambos casos usaban tecnologías apropiadas. Sistemas similares se desarrollaron paralelamente en Brasil. En un extenso estudio longitudinal realizado en Santiago del Estero, la vigilancia horizontal fue 3 veces más eficaz que la tradicional vigilancia vertical en reducir la frecuencia de las reinfestaciones. 5 La prevalencia de T. cruzi en niños menores de 5 años se redujo a niveles propios de áreas donde no existía transmisión vectorial. 2 El Triatoma infestans, sin embargo, no fue eliminado del área pero sus poblaciones se vieron reducidas a muy baja densidad.

   Ante el deterioro creciente de la organización sanitaria de base del país hacia fines de los 1980s y la inestabilidad laboral de los agentes sanitarios, la estrategia de horizontalización seguida fue revisada y profundizada. La nueva estrategia se centró en la participación comunitaria a través de la capacitación de líderes y miembros de la propia comunidad para la detección y desinsectación de sus viviendas. 6 Usando la tecnología apropiada desarrollada previamente y provista por el Estado, en 1994 este sistema permitió multiplicar por 4 o más el número de viviendas rurales rociadas anualmente y cubrir áreas no tratadas previamente.

   En sus aspectos globales, el objetivo del programa es interrumpir la transmisión vectorial, transfusional y materno-fetal de la infección chagásica a escala nacional. En áreas urbanas y periurbanas, los municipios juegan actualmente un rol fundamental en el control de los triatominos y otras plagas que afectan la salud pública. Ante la creciente consolidación de estas acciones, cabe preguntarse qué nuevos objetivos y medidas sería deseable incorporar.


Manejo Ambiental y Control de Vectores

   El manejo ambiental para el control de vectores de enfermedades ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud (1980)12 como "La planificación, organización, ejecución y monitoreo de actividades para la modificación y/o manipulación de factores ambientales o su interacción con los humanos con vista a prevenir o minimizar la propagación de vectores y reducir el contacto humano-vector-patógeno.

   Los tres enfoques usados por el manejo ambiental son:

  1. Modificación ambiental, para crear cambios permanentes o de larga duración en el hábitat del vector;
  2. Manipulación ambiental, cuando se aplican medidas temporarias o repetitivas para manipular los factores que limitan la reproducción, supervivencia o abundancia del vector, y
  3. Reducción del contacto entre las personas y los vectores infectivos por medio de la modificación de las habitaciones o el comportamiento humano, y la zooprofilaxis (j.c., uso de animales que no son reservorios del patógeno para desviar los ataques de los vectores a las personas).

   La aplicación de técnicas de manejo ambiental a gran escala data de principios del siglo XX en relación al control de los mosquitos transmisores de fiebre amarilla y malaria. Con el advenimiento y amplio uso de los insecticidas órgano-clorados a mediados de los 1.940s, el manejo ambiental cayó en relativo desuso hasta los 1980s. Su redescubrimiento posiblemente se debió al creciente costo de los insecticidas y desarrollo de resistencia de los vectores, a la progresiva toma de conciencia de los efectos adversos del uso indiscriminado de pesticidas de amplio espectro sobre el ambiente y la salud humana, y a los limitados éxitos del control biológico de vectores.

   Los frecuentes efectos adversos a nivel ecológico y de salud pública producidos por las grandes represas construídas en los l950s y l970s (e.g., represa de Assuán en Egipto) han sido otro promotor del manejo ambiental.

   Las técnicas de manejo ambiental involucran la aplicación de principios ecológicos utilizados en el manejo de plagas, e incluyen el uso de tecnologías apropiadas, educación para la salud, y la participación de la comunidad en las diversas fases de los programas de control. Este último factor es clave para planear e implementar intervenciones de control socialmente aceptables y sustentables a largo plazo, además de reducir notoriamente los costos en mano de obra. La combinación de medidas de manejo ambiental con el control biológico y la aplicación mesurada de pesticidas ha dado origen al manejo o control integrado de vectores. Muchos programas de control de vectores han incorporado medidas de manejo ambiental debido a la frecuentemente favorable relación costo-efectividad que poseen.

   ¿Cómo se usa el manejo ambiental en el control de vectores de enfermedades en la actualidad? A continuación se dan ejemplos de mejoramiento de la vivienda para el control de los vectores del Mal de Chagas y participación comunitaria.


La Casa Enferma

   Desde su descubrimiento, la enfermedad de Chagas fue vinculada al rancho precario hecho de barro y paja con múltiples grietas. La historia natural de la adaptación de los triatominos al domicilio también coloca al rancho en el centro de la escena.

   ¿Es al rancho entonces al que hay que erradicar para controlar la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas? Basándose en una interpretación y enfoque puramente físico, varios programas de viviendas intentaron imponer diseños y materiales de construcción urbanos en contextos rurales tradicionales: tuvieron poco o ningún éxito.

   Estas viviendas "higiénicas , generalmente pequeñas y con techos de chapa y abundante cemento, eran costosas para el nivel adquisitivo del campesino medio, muy calientes en verano, y muy frías en invierno. Más aún, estas viviendas en áreas endémicas frecuentemente se hallaban infestadas por triatominos aunque con densidades menores que los ranchos típicos. Es posible ver casas "higiénicas al lado de las cuales sus dueños construyeron una nueva vivienda o extensiones de adobe y paja que efectivamente habitan.

   En contraposición a la vivienda de estilo urbano, el rancho típico se construye con materiales localmente disponibles (tierra, paja, palmas, madera o piedras), utiliza el saber constructivo del poblador trasmitido de generación en generación, mano de obra local, y se adapta a las condiciones climáticas, preferencias y expectativas de sus moradores. 7,8 En comunidades rurales donde más del 80% de las casas se hallaban fuertemente infestadas, hemos observado ranchos que durante años se mantuvieron libres de vinchucas y cuyos residentes tenían bajos o nulos porcentajes de infección chagásica.

   Estos ranchos tenían en común que se hallaban bien terminados, con paredes revocadas y sin grietas, ordenamiento y limpieza en interiores, y sus residentes solían utilizar insecticidas de uso hogareño. Es evidente que existe una gran diversidad de calidades de ranchos, aunque ésto no sea fácilmente perceptible para el habitante urbano.

   Sin embargo, no es sólo el tipo de construcción el que determina su infestación. Las actitudes de los moradores, ligadas a su educación y medios de vida, posiblemente ejerzan una fuerte influencia sobre el proceso. La presencia de múltiples animales domésticos también juega un papel crucial en la infestación y transmisión domiciliaria de la infección chagásica.

   Enfrentados a los escasos logros de los programas de vivienda basados en diseños y materiales urbanos, en los 1980s se llevaron a cabo varios proyectos en Brasil, Venezuela, Paraguay y Bolivia, que reconocieron el valor del estilo de construcción tradicional y pusieron énfasis en mejorar las viviendas usando tecnología apropiada y participación comunitaria. 8,9 Sólo las viviendas irreparables eran sustituídas. Las técnicas de mejoramiento aplicadas por los moradores involucraron el revoque de las paredes con una diversidad de mezclas resistentes y la sustitución de techos de hojas de palmera por tejas o chapas de fibrocemento. Por ende los costos se redujeron notablemente.

   Dichos programas tampoco estuvieron exentos de dificultades: son lentos en su desarrollo, y frecuentemente chocan con cuestiones relacionadas con la propiedad de la tierra y el acceso del campesino al crédito. Existiendo al menos una cuarta parte de la humanidad sin vivienda adecuada, una alternativa realista sería mejorar al rancho de forma tal que sea una vivienda socio-culturamente aceptable y sanitariamente adecuada para sus residentes.

   La combinación del tratamiento químico con la modificación de la vivienda muy probablemente produzca un impacto muy superior que cada acción realizada independientemente. Tal estrategia combina el rápido efecto de los insecticidas con un impacto de carácter más permanente sobre el hábitat del vector, y ha sido exitosamente llevada a cabo en Venezuela y Bolivia. 8 En el proyecto que llevamos a cabo en Amamá, Santiago del Estero, informamos a la comunidad sobre las características del rancho asociadas a la infestación en visitas casa a casa y en reuniones colectivas desarrolladas en la escuela. Luego se le propuso a la comunidad, y ésta aceptó, revocar con mezclas apropiadas las paredes deterioradas de sus viviendas antes de que fueran rociadas con insecticidas residuales por agentes del Servicio Nacional de Chagas.

   La mayoría de los residentes recibió la asistencia de un albañil y un ayudante, único costo directo de la tarea. Sin embargo, algunas familias prefirieron revocar las paredes por si mismas y experimentar con mezclas diversas en busca de aquella que fuera más efectiva. Esta experiencia ha demostrado que existen formas de abordar el problema, voluntad de participación en las comunidades afectadas, y que es posible que éstas modifiquen su vivienda en combinación con el tratamiento químico.

   ¿Cuán generalizable es esta experiencia? Posiblemente poco, si no se arbitran los recursos necesarios y se entabla una relación perseverante y respetuosa con la comunidad en la que los tiempos y modalidades surjan del trabajo en común. Una parte de las investigaciones actuales se hallan dirigidas al desarrollo de tecnologías apropiadas que resuelvan el problema que presentan los techos de paja.


Ecología Domiciliaria del Mal de Chagas

   El rancho suele ser habitado por personas, perros, gatos y aves de corral. Este gran número de hospedadores sirve de sustento a densas poblaciones de triatominos domiciliarios que llegan a alcanzar 6.000 o más insectos. En el norte argentino, el área domiciliaria incluye los interiores de los dormitorios, otras habitaciones contiguas, la galería anexa y sus proximidades, lugares éstos donde duermen los moradores en épocas de mucho calor. ¿Dada esta diversidad de hospedadores, sobre cuáles se alimentan las vinchucas? ¿Existe alguna preferencia entre ellos? ¿Qué implicancias tiene ésto para el riesgo de infección de los residentes?

   Los estadios juveniles y adultos de los triatominos son hematófagos obligados que necesitan al menos una ingesta sanguínea para progresar al siguiente estadio y reproducirse. En Santiago del Estero, los perros, las gallinas y las personas son las principales fuentes de alimentación de las vinchucas domiciliarias, aunque existen variaciones estacionales en la frecuencia relativa con que éstas se alimentan sobre los hospedadores. 15 Desde finales de invierno hasta finales del verano, el porcentaje de T. infestans domiciliarios alimentado sobre humanos decreció del 81% al 50-51%, mientras que las alimentaciones sobre perros aumentaron levemente del 39% al 45-57% y las realizadas sobre gallinas lo hicieron marcadamente del 8% al 40-54%.

   Este patrón puede explicarse por las características de uso de hábitat en relación a la temperatura ambiente y al comportamiento de las personas frente a sus animales domésticos. Durante la estación fría, las personas duermen en los interiores de los dormitorios, a veces acompañadas por sus perros, y las gallinas aún no empollan. Durante la estación caliente, en cambio, las personas sacan sus catres a la galería o al patio dada la alta temperatura reinante, sus perros frecuentemente duermen debajo o cerca de ellos, y las gallinas son puestas a empollar en interiores para protegerlas. En presencia de perros o de gallinas conviviendo estrechamente con las personas, el T. infestans se alimenta preferentemente sobre estos animales domésticos. 19 Sin embargo, las consecuencias sobre la transmisión del parásito se hallan lejos de ser obvias.

   Varios estudios realizados en comunidades rurales de Santiago del Estero refuerzan que la cohabitación con animales domésticos constituye un importante factor de riesgo en la transmisión domiciliaria del T. cruzi:

  1. Los perros son los principales reservorios domésticos del T. cruzi; la probabilidad de infección de una vinchuca no infectada alimentada al azar sobre un perro sería 50 veces mayor que si se alimentara sobre un humano;

  2. 16 La densidad domiciliaria de T. infestans se halla relacionada en forma directa y significativa con la proporción de vinchucas alimentadas sobre gallinas, 17 que aunque no son reservorios del T. cruzi contribuyen al aumento de la cantidad total de vinchucas en la vivienda; y

  3. El número de vinchucas domiciliarias infectadas por T. cruzi (un índice del riesgo de infección de los moradores) crece significativamente con la proporción de vectores alimentados sobre perros o gatos y sobre gallinas, y la proporción de perros o gatos infectados que hay en la vivienda. 18 Surgen claramente dos medidas de manejo ambiental: la exclusión de los perros y gatos de los dormitorios, y la relocalización de las aves de corral en estructuras apropiadas no colonizables por triatominos y suficientemente alejadas del domicilio. Tales medidas disminuirían la chance de infección de los triatominos, la densidad de sus poblaciones, y posiblemente el riesgo de reinfestación domiciliaria.


El Contexto Socio-Económico

   Las raíces de la Enfermedad de Chagas no son puramente biológicas ni devienen de problemas arquitectónicos; se hunden en un marco de pobreza y falta de desarrollo rural y organización social.

   La Enfermedad de Chagas no es el más acuciante de los problemas que aflijen al campesino, y a veces ni siquiera figura en su larga lista de carencias. La falta de empleo estable, agua potable, alimentación suficiente, y acceso a los centros de salud han determinado migraciones estacionales en busca de trabajo y un sentido de provisoriedad que se manifiesta en las características del rancho. 10 Aquellas condiciones también han determinado y determinan el progresivo abandono del campo a expensas de cordones periurbanos en los que se perpetúa la pobreza e insalubridad en toda la América Latina.

   La ausencia de políticas de desarrollo rural efectivas no ha hecho más que profundizar este proceso. El habitante rural de las zonas aquejadas por la Enfermedad de Chagas es invisible para la economía de mercado por su carácter de consumidor marginal en una economía de subsistencia; tiene escaso peso político a la hora de las elecciones que determinan su futuro.

   Existe al menos un ejemplo sobre el manejo sustentable de los recursos forestales y agroganaderos que generó empleo permanente, mejoró los estandards de vida de los residentes rurales y crecimiento de la población en el chaco salteño. 11 El desarrollo sustentable de la economía rural, entonces, no puede dejar de ser enfatizado como la clave para la eliminación del Mal de Chagas y de otros serios problemas de salud pública rural. En la combinación del desarrollo económico rural, la aplicación de insecticidas y el manejo ambiental posiblemente esté la clave de la eliminación del Triatoma infestans.



Agradecimientos:

   A la Universidad de Buenos Aires, la Fundación Alberto J. Roemmers y la Fundación Rockefeller por su sostenido apoyo económico. A los Drs. Roberto Chuit, Abel Hurvitz y Delmi Canale por su constante apoyo. A Griseldo Roldán, Isaac Ochoa, Juan Luna, y demás expertos evaluadores del Servicio Nacional de Chagas por su asistencia en las tareas de campo.


Referencias

  1. Moncayo A, 1992. Chagas disease: epidemiology and prospects for interruption of transmission in the Americas. Rapp Trimest Statist Sanit Mond 45: 276-279.

  2. Segura EL, Esquivel M, Salomón O, Estani SS, Gómez A, Ibarra F & Chuit R, 1994. Alternativas de control de la transmisión de Trypanosoma cruzi. En: Enfermedad de Chagas, Storino R & Milei J, eds. Doyma, Buenos Aires.

  3. Cecere MC, Gürtler RE, Canale D, Chuit R & Cohen JE, 1996. El papel del peridomicilio en la eliminación de Triatoma infestans de comunidades rurales argentinas. Bol Ofic Sanit Panam 121: 1-10.

  4. Gürtler RE, Petersen RM, Cecere MC, Schweigmann NJ, Chuit R, Gualtieri JM & Wisnivesky-Colli C, 1994. Chagas disease in north-west Argentina: risk of domestic reinfestation by Triatoma infestans after a single community-wide application of deltamethrinl Trans Roy Soc Trop Mcd Hyg. 88: 27-30.

  5. Chuit R, Paulone 1, Wisnivesky-Colli C, Bo R, Perez AC, Sosa-Stani 5 & Segura EL, 1992. Results of a first step toward community-based surveillance of transmission of Chagas disease with appropriate technology in rural arcas. Am J Trop Mcd Hyg 46: 444-450.

  6. Segura EL, Esquivel M, Salomón O, Gómez AO, Estani SS, Luna CA, Tulián L, Hurvitz A, Blanco, Andrés A, Zárate J & Chuit R, 1994. Participación comunitaria en el Programa Nacional de Control de la Transmisión de la Enfermedad de Chagas. Medicina (Bs As) 54: 610-611.

  7. Schofield CJ, Briceño-León R, Kolstrup N, Webb DJT & White GB, 1991. The role of house design in limiting vector-borne disease. En: Appropriate Technology in Vector Control. CF Curtis, cd. CRC Press, Boca Raton. pp 187-212.

  8. Bryan RT, Balderrama E Tonn RJ & Pinto Dias JCP, 1994. Community participation in vector control: Lessons from Chagas disease. Am J Trop Mcd Hyg 50 (Supl.): 61-71.

  9. Briceño-León R, 1990. La casa enferma. Sociología de la Enfermedad de Chagas. Ediciones Capriles, Caracas. 153 pp.

  10. Pinto Dias JCP & Dias RB, 1982. Housing and control of vectors of human Chagasdisease in the State of Minas Gerais, Brazil. Bull PAHO 16: 117-129.

  11. Bucher E & Schofield CJ, 1981. Economic assault on Chagas disease. New Scientist 92: 321-324.

  12. WHO Expert Committee on Vector Biology and Control, 1980. Environmental Management for Vector Control. Third Report of the WHO Expert Committee on Vector Biology and Control. World Health Organ Tech Rep Ser 649.

  13. Wisnivesky-Colli C, Paulone 1, Chuit R, Pérez A & Segura EL, 1988. A new method for the detection of reinfested households during surveillance activities of control programmes of Chagas disease. Rey Argentina Microbiol 20 (Supl): 96-102.

  14. Gürtler RE, Chuit R, Cecere MC & Castañera MB, 1995. Detecting domestic vectors of Chagas disease: a comparative trial of six methods in north-west Argentina. Bull WHO 73: 487-494.

  15. Gürtler RE, Cecere MC, Vázquez D, Chuit R & Cohen JE, 1996. Host-feeding patterns of domiciliary Triatoma infestans (Hcmiptera: Reduviidae), vector of Chagas Disease, in northwest Argentina: Seasonal and developmental variations. J Mcd Entomol 33: 15-26.

  16. Gürtler RE, Cecere MC, Castañera MB, Canale DN, Lauricella MA, Chuit R, Cohen JE & Segura EL, 1996. Probability of infection with Trypanosoma cruzi of the vector Triatoma infestans fed on infected humans and dogs in northwest Argentina. Amer J Trop Mcd Hyg 55: 24-3 1.

  17. Cecere MC, Gürtler RE, Chuit R & Cohen JE, 1997. Effects of chickens on thc prevalence of infestation and population density of Triatoma infestans in rural houses of north-west Argentina. Mcd Ver Entomol 11: 383-388.

  18. Gürtler RE, Cohen JE, Cecere MC, Chuit R & Segura EL, 1998. Influence of humans and domes- tic animals on the household prevalence of Trypanosoma cruzi in Triatoma infestans populations in northwest Argentina. AmerJ Trop Mcd Hyg, en prensa.

  19. Gürtler RE, Cohen JE, Cecere MC & Chuit R, 1997. Shifting host choices of the vector of Chagas disease Triatoma infestans in relation ro the availability of hosts in houses in north-west Argentina. J Appl Ecol 34: 699-715.11



Laboratorio de Ecología General,
Facultad de Ciencias Exactas y Naturales,
Universidad de Buenos Aires,
Ciudad Universitaria,
1428 - Buenos Aires. Argentina

(*) El Dr. Rodolfo Rotondaro
es Investigador del CONICET;
Universidad Nacional de Jujuy,
Casilla de Correo 165,
4600 San Salvador de Jujuy.
Jujuy - Argentina

   Material suministrado por la empresa AgrEvo Salud Ambiental. Extractado de la Conferencia realizada en el Simposio Internacional Control Epidemiológico de Vectores, Biblioteca Nacional, Auditorio Borges, Buenos Aires, Argentina, el 3 y 4 de julio de 1997.




  Volver Volver al Principio  
Si tiene alguna duda o sugerencia, comuníquese con nosotros!