Difteria CEPIS/OPS




1. Descripción

   Enfermedad bacteriana aguda que afecta de modo principal las amígdalas, faringe, laringe, nariz, a veces otras membranas mucosas o de la piel, y en ocaciones las conjuntivas o los órganos genitales.

   La lesión característica, causada por la liberación de una citoxina específica, consiste en una o varias placas de membranas grisáceas adherentes, con inflamación a su alrededor. En la difteria de las fauces o faringoamigdalina, hay dolor moderado de garganta, con agrandamiento y dolor al tacto de los gánglios linfáticos cervicales; en los casos graves hay notable hinchazón y edema del cuello. La difteria laringea es grave en los lactantes y niños de corta edad, en tanto que la difteria nasas es leve, a menudo crónica y se caracteriza por secreción y excoriaciones nasales unilaterales. Las infecciones no manifestas superan en número a los casos clínicos. Las lesiones de la difteria cutánea son variables y a veces no se distinguen de las del impétigo, o pueden ser parte de ellas.

   Los efectos tardíos de la absorción de toxinas, que aparecen después de dos a seis semanas, incluyen parálisis de los nervios craneales y periféricos motores y sensitivos y miocarditis (que puede aparecer antes), y a menudo son de gran intensidad. La tasa de letalidad de 5 a 10% de la difteria no cutánea ha cambiado poco en los últimos 50 años. Cuando se hace el diagnóstico diferencial de faringitis bacteriana y en particular la estreptocócica y la vírica, angina de Vincent, mononucleosis infecciosa, sífilis y candidiasis de la boca, se debe sospechar posible difteria.

   El diagnóstico presuntivo se basa en la identificación de una membrana blancuzca, especialmente la que abarca la úvula y el paladar blando, junto con amigdalitis, faringitis o linfadenopatía cervical, o una secreción serosanguinolenta por las vías nasales. El diagnóstico se confirma por el examen bacteriológico de las lesiones. En los casos en que la sospecha de difteria es muy fuerte, es necesario emprender el tratamiento específico con antibióticos y antitoxina mientras llegan los resultados de los estudios, tratamiento que hay que continuar incluso si tales resultados de laboratorio son negativos.


2. Agente infeccioso

   Corynebacterium diphtheriae, biotipos gravis, mitis o intermedius. Cuando las bacterias son infectadas por el corinebacteriófago que contiene el gen tox, hay producción de toxina. Las cepas no toxígenas rara vez producen lesiones locales; sin embargo, se las ha vinculado con frecuencia cada vez mayor con endocarditis infecciosa.


3. Distribución

   Es una enfermedad de los meses más fríos en las zonas templadas, que afecta principalmente a niños menores de 15 años de edad que no han sido inmunizados; a menudo se presenta también entre adultos de grupos de población en que se descuidó su vacunación. En los trópicos, las tendencias estacionales son menos definidas, los casos de difteria no manifiesta, cutánea y por heridas son mucho más comunes.

   En los Estados Unidos de 1980 a 1992 se han notificado menos de cuatro casos anuales en promedio; 66% de las personas afectadas tenían 20 años de edad o más. En los comienzos del decenio de 1980, la incidencia de la enfermedad comenzó a aumentar en la antigua Unión Soviética por deficiencia de los programas de vacunación en niños y adultos, y en el comienzo del decenio de 1990, alcanzó proporciones epidémicas en dicho país y en Ucrania. En 1994, se notificaron más de 39.000 casos de difteria a 1.100 muertes en la Federación Rusa, y casi 3.000 en Ucrania. La mayoría de enfermos tenían más de 15 años de edad. La epidemia sigue en aumento y se ha diseminado a países vecinos. En el Ecuador, entre 1993 y 1994 se produjo un brote de difteria con unos 200 casos, de los cuales la mitad tenían 15 años de edad o más; se logró controlar por medio de inmunización masiva.


4. Reservorio

   Los humanos.


5. Modo de transmisión

   Contacto con un pariente o un portador; rara vez el contacto con artículos contaminados por secreciones de lesiones de personas infectadas. La leche cruda ha servido de vehículo.


6. Período de incubación

   Por lo general de dos a cinco días, aunque a veces es más prolongado.


7. Período de transmisibilidad

   Variables, y dura hasta que los bacilos virulentos desaparecen de las secreciones y lesiones; por lo regular dos semanas o menos, y rara vez excede de cuatro semanas. El tratamiento apropiado con antibióticos elimina rápidamente la expulsión de microorganismos. El portador crónico, que es raro, puede diseminar microorganismos durante seis meses o más.


8. Susceptibilidad y resistencia

   Los hijos de madres inmunes son relativamente inmunes; la protección es pasiva y suele perderse antes del sexto mes de vida. La recuperación de un ataque clínico no siempre va seguida de inmunidad permanente; la inmunidad a menudo se adquiere por una infección no manifiesta. La inmunidad activa de duración prolongada puede ser inducida por la aplicación de toxoide. Las encuestas serológicas en los Estados Unidos indican que más de 40% de los adultos carecen de niveles protectores de antitoxina circulante; en el Canadá, Australia y algunos países europeos se han detectado niveles decrecientes de inmunidad. En los Estados Unidos se ha inmunizado a casi todos los niños; para el último trimestre de 1993, 88% de los niños de 2 años de edad habían recibido tres dosis de vacuna antidiftérica. La inmunidad por antitoxina protege contra la enfermedad sistémica, pero no contra la infección local de la nasofaringe.


9. Métodos de control

  1. Medidas preventivas
  2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato
  3. Medidas en caso de epidemia
  4. Repercusiones en caso de desastre
  5. Medidas internacionales

    A. Medidas preventivas:

       Medidas educativas para informar a la población, en especial a los padres de niños de corta edad. Sobre los peligros de la difteria y la necesidad de inmunización activa.

       El único control eficaz, se logra mediante una amplia inmunización activa con toxoide diftérico, que incluye un programa adecuado para conservar la inmunidad. La inmunización debe iniciarse ante del año de edad, con un preparado de tres antígenos que contenga el toxoide diftérico, el toxoide tetánico y la vacuna contra la tos ferina (DPT o triple). En 1993, en los Estados Unidos la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó dos presentaciones que combinan los toxoides de difteria y tetánico, la vacuna contra tos feri na hecha de células completas, y la de Haemophilus influenzae tipo b (DPT/Hib).

       En los Estados Unidos se recomiendan los siguientes esquemas (Algunos países pueden recomendar edades diferentes para aplicar dosis específicas, o menos de cuatro dosis en la serie primaria. Algunos, como Autralia, usan la vacuna triple hasta los 8 años de edad).

       Para los niños menores de 7 años de edad una serie primaria de toxoide diftérico combinado con otros antígenos, como DPT o DPT Hib. Las primeras tres dosis se aplican a intérvalos de cuatro a ocho semanas de edad. Aunque la vacuna triple desencadena una respuesta antitoxígena adecuada que se mantiene por la exposición a los microorganismos en zonas de elevada prevalencia, la cuarta dosis aplicada de 6 a 12 meses después de la tercera (por lo común se administra entre los 15 y 18 meses de edad) asegura protección mayor y más duradera en los países desarrollados donde la prevalencia de la difteria es baja. No es necesario comenzar de nuevo el esquema anterior por algún retraso en la aplicación de la dosis programadas.

       Por lo general se aplica una quinta dosis de DPT entre los 4 y los 6 años de edad, antes de que el niño entre a la escuela; esta dosis no es necesaria si la cuarta se aplicó después de que el niño había cumplido 4 años de vida. Si está contraindicada la fracción contra la tos ferina de la DPT, habrá que aplicar toxoides diftérico y tetánico para niños (DT).

       Para personas de 7 años de edad y más las reacciones adversas pueden aumentar con la edad y por ello después de que el niño cumple 7 años de edad se utiliza un preparado con una concentración menor del toxoide diftérico (Td para adultos). Si la persona no fue vacunada, se le aplica una serie primaria de tres dosis de toxoides tetánico y diftérico adsorbidos (Td para adultos). Las primeras dos dosis se aplican a intervalos de cuatro a ocho semanas, y la tercera dosis, de seis meses a un año después de la segunda. Hay datos escasos de Suecia que sugieren que el régimen anterior quizá no induzca niveles protectores de anticuerpos en la mayoría de los adultos, y habrá que considerar la necesidad de aplicar dosis adicionales.

       La protección activa se debe conservar mediante la administración de una dosis de Td cada 10 años.

       Se harán esfuerzos particulares para asegurar que las personas que están en una mayor riesgo de exposición a los pacientes, como el personal de salud, estén totalmente inmunizadas y reciban una dosis de refuerzo de Td cada 10 años.

       En el caso de niños y adultos profundamente inmunodeficientes o infectados con el VIH, está indicada la inmunización contra la difteria en el mismo plan y dosis que se sigue en personas inmunocompetentes, a pesar de que su respuesta inmunitaria podría ser subóptima.


    B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

    1. Notificación a la autoridad local de salud: La notificación de los casos individuales es obligatoria en casi todos los países y los estados de los Estados Unidos, Clase 2A (véase el Prólogo).
    2. Aislamiento: Aislamiento estricto en la difteria faríngea; aislamiento de contactos en la difteria cutánea; hasta que no se demuestre la presencia de bacilos diftéricos en dos cultivos de secreciones faríngeas y nasales (y de lesiones de la piel en la difteria cutánea) obtenidos a un intérvalo no menor de 24 horas y no menos de 24 horas después de haber cesado el tratamiento antimicrobiano. Cuando no es posible hacer los cultivos, el aislamiento del enfermo puede terminar 14 días después del tratamiento adecuado con antibióticos (véase 9B7, más adelante).
    3. Desinfección concurrente: De todos los objetos que hayan estado en contacto con el enfermo y de todos los artículos contaminados con sus secreciones. Limpieza terminal.
    4. Cuarentena: Los contactos adultos cuya ocupación incluya la manipulación de alimentos, especialmente leche, o la relación íntima con niños no inmunizados, deben ser excluídos de sus funciones hasta que los exámenes bacteriológicos corroboren que no son portadores.
    5. Tratamiento de los contactos: En todos los contactos íntimos es necesario obtener material de cultivo y deben ser sometidos a vigilancia durante siete días. En toda persona expuesta a la difteria, sea cual sea su estado de inmunización, se recomienda una sola dosis de penicilina intramuscular o un ciclo de 7 a 10 días de eritromicina ingerida. Si los resultados de los cultivos son positivos, recibirán antibióticos (véase 9B7), y las personas que manipulan alimentoss o que atienden a escolares deben ser excluídas de su trabajo o de la escuela, hasta que los exámenes bacteriológicos corroboren que no son portadores. Los contactos previamente vacunados deben recibir una dosis de refuerzo de toxoide diftérico; en los contactos no inmunizados debe emprenderse una serie primaria de vacunas y para ello utilizar Td, DT, DPT o DPT Hib, según la edad.
    6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: La identificación de los portadores por medio de los cultivos de material obtenido de las vías nasales y de la faringe no suele ser útil ni está indicada si se siguen las precauciones señaladas en el apartado 9B5.
    7. Tratamiento específico: Si se sospecha decididamente la presencia de difteria, hay que aplicar la antitoxina (sólo se cuenta con la antitoxina de origen equino) inmediatamente después de obtener las muestras para estudios bacteriológicos, sin esperar los resultados de ellos. Una vez que se completan las pruebas para descartar hipersensibilidad, se aplica por vía intramuscular una sola dosis de 20.000 a 100.000 unidades, según la duración de los síntomas, la zona de afección y la gravedad de la enfermedad. Por lo general basta con la administración intramuscular; en las infecciones graves puede estar indicada la administración introvenosa e intramuscular simultánea.
    8. La eritromicina y la penicilina: Son eficaces contra el microorganismo, pero solamente una de ellas debe administrarse después de que se obtengan muestras y se hagan cultivos, junto con la antitoxina, pero no como sustituto de ella. Se ha recomendado aplicar por vía intramuscular de 25.000 a 50.000 unidades de penicilina G procaína/kg de peso/día en niños y 1.2 millones de unidades/día en adultos, en dos fracciones, o 40 a 50 mg de eritromicina parenteral/kg de peso/día, hasta un máximo de 2g al día, mientras no pueda degluir cómodamente el enfermo; una vez que lo logre, se podrá cambiar a un régimen de cuatro fracciones de eritromicina por vía oral o de penicilina V (125 a 250 mg cuatro veces al día), durante un período total recomendado de 14 días.
    9. Tratamiento profiláctico de portadores: Se ha recomendado una sola dosis intramuscular de penicilina G benzatina de 600.000 unidades para niños menores de 6 años de edad, y 1.2 millones de unidades para los mayores de esa edad, o un ciclo de 7 a 10 días a base de 40 mg de eritromicina ingerible/kg de peso/día para niños y 1g/día para adultos.


    C. Medidas en caso de epidemia:

    1. Inmunización de la mayor proporción posible del grupo de población afectado, dando prioridad a la atención de los lactantes y preescolares. En una epidemia que afecte a adultos, habrá que vacunar a los grupos más afectados y expuestros al mayor riesgo. Repetir la inmunización un mes después para aplicar por lo menos dos dosis a los receptores.
    2. Identificar los contactos cercanos y determinar los grupos poblacionales expuestos a riesgo especial. En las zonas con instalaciones de salud apropiadas se deberá emprender rápidamente una investigación de campo de los casos notificados para verificar el diagnóstico, determinar el biotipo y la toxigenicidad de C. diphtheriae.


    D. Repercusiones en caso de desastre:

       Pueden producirse brotes cuando las situaciones sociales o naturales llevan a aglomeración de grupos susceptibles, especialmente lactantes y niños, lo cual suele suceder cuando se producen desplazamientos a gran escala de poblaciones susceptibles.


    E. Medidas internacionales:

       Se emprenderá la inmunización primaria de las personas susceptibles que viajan a países donde es común la difteria cutánea o de las fauces, o de quienes pasan por ellos, o se administrará una dosis de refuerzo de Td a las personas previamente inmunizadas.




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