Poliomielitis Aguda
Fiebre Polioviral, Parálisis Infantil
CEPIS/OPS


1. Descripción

   Enfermedad vírica que a menudo se identifica por la parálisis fláccida de comienzo agudo. La infección por virus de poliomielitis se observa en las vías gastrointestinales, con diseminación a los ganglios regionales y, en una minoría de casos, al sistema nervioso. La parálisis fláccida acaece en menos de 1% de las infecciones por virus de poliomielitis; más de 90% de las infecciones son asintomáticas o incluyen una fiebre inespecífica. Aproximadamente 1% de los cuadros infecciosos presenta meningitis aséptica. Los síntomas de la "enfermedad menor " incluyen fiebre, malestar general, cefalalgia, náuseas y vómitos; si la enfermedad evoluciona a la forma mayor, pueden aparecer mialgias intensas y rigidez del cuello y la espalda, con o sin parálisis fláccida. La parálisis de la poliomielitis en forma característica es asimétrica, y con fiebre desde el comienzo. El grado máximo de la parálisis se alcanza a corto plazo, por lo común de tres a cuatro días. El sitio de la parálisis depende de la localización de la destrucción de las células en la médula espinal o en el tallo encefálico. Los miembros inferiores son afectados con mayor frecuencia que los superiores. La parálisis de los músculos de la respiración, de la deglución o de ambos puede ser fatal. Durante la convalecencia mejora moderadamente la parálisis, pero si esta persiste por más de 60 días, posiblemente sea permanente. Muchos años después de haberse resuelto la infección original, y en contadas ocasiones, se agrava la debilidad muscular (síndrome pospoliomielítico), lo cual al parecer no se relaciona con la persistencia del virus.

   En países muy endémicos, los casos típicos de poliomielitis se identifican porlos casos relacionados con la vacuna son producidos por los tipos 2 ó 3.


2. Agentes infecciosos

   Poliovirus (género Enterovirus) tipos 1,2 y 3; todos los tipos causan parálisis.

   El tipo 1 es el que se aisla con mayor frecuencia en los casos paralíticos; el tipo 3, con menor frecuencia, y el tipo 2 muy pocas veces. El tipo 1 es el que más a menudo ocasiona las epidemias. Muchos de los casos relacionados con la vacuna son producidos por los tipos 2 ó 3.


3. Distribución

   Antes de contar con las vacunas antipoliomielíticas, la enfermedad tenía distribución mundial. Como consecuencia de las mejoras universales en los programas de inmunización y la iniciativa mundial de la OMS para erradicar la enfermedad, la circulación de los virus de poliomielitis se ha circunscrito a un número cada vez menor de países. El último caso de poliomielitis por poliovirus salvaje autóctono confirmado por cultivo en el Hemisferio Occidental se detectó en agosto de 1991 en el Perú.

   La poliomielitis está a punto de ser erradicada de Europa occidental, Africa del Norte, la Península Arábica, zonas meridionales y orientales de Africa, este de Asia y las naciones isleñas del océano Pacífico. El mayor peligro de la enfermedad se localiza en el subcontinente indio y, en menor magnitud, en los países del occidente y el centro de Africa. Los países en guerra, donde se haya destruido la infraestructura sanitaria y médica, están expuestos a un peligro particular de epidemias.

   Es probable que en casi todos los países industrializados haya cesado la transmisión del virus de poliomielitis, pero los casos importados siguen amenazando a diversos países en todo el mundo. En 1992 1993 se produjo un brote de la enfermedad en un grupo religioso de los Países Bajos que rechaza la inmunización. También se identificó el virus en miembros de un grupo religioso similar en el Canadá, aunque no se produjeron casos de la enfermedad. La transmisión al parecer se interrumpió en ambos países una vez que se agotó el grupo de personas susceptibles. También se han identificado casos de poliomielitis en países industrializados, en turistas que nunca fueron inmunizados y en inmigrantes no vacunados que fueron de visita a su país de origen. De los pocos casos de poliomielitis identificados en países industrializados casi todos han sido causados por cepas del virus de la vacuna. En los Estados Unidos, cada año se presentan de 5 a 10 casos de poliomielitis por el uso de la vacuna y, en promedio, la mitad de ellos son contactos adultos de personas vacunadas.

   Los casos de poliomielitis se presentan en forma esporádica y epidémica, con un incremento en su número a finales del verano y en el otoño en países de clima templado. En los países tropicales se advierte una frecuencia máxima estacional en las temporadas cálidas y lluviosas, pero es menos intensa. La poliomielitis sigue siendo más bien una enfermedad de lactantes y niños de corta edad. En muchos países endémicos de 70 a 80% de los casos corresponden a menores de 3 años de edad y de 80 a 90%, a niños menores de 5 años de edad. Los grupos expuestos a mayor riesgo incluyen las personas susceptibles, tales como quienes rechazan la inmunización, poblaciones de minorías, emigrantes por razones económicas y otros niños no registrados, nómadas, refugiados y poblaciones urbanas pobres.


4. Reservorio

   Los humanos, con mayor frecuencia las personas con infecciones no manifiestas, sobre todo los niños. No se han identificado portadores a largo plazo.


5. Modo de transmisión

   Fundamentalmente por contagio de una persona a otra, más bien por la vía fecal oral; el virus se detecta con mayor facilidad y por un período más prolongado en heces que en secreciones faríngeas. Sin embargo, en las zonas en que las condiciones sanitarias son satisfactorias, la diseminación de tipo faríngeo adquiere una importancia relativamente mayor. En raras ocasiones se ha informado que la leche, los alimentos y otros materiales contaminados con heces constituyeron el vehículo de transmisión. No se han obtenido pruebas fidedignas de la diseminación por insectos; rara vez se ha implicado el agua potable o los desechos sanitarios en la transmisión.


6. Período de incubación

   Por lo común es de 7 a 14 días para los casos paralíticos, con límites notificados de 3 a posiblemente 35 días.


7. Período de transmisibilidad

   No se conoce con exactitud, pero el virus se puede transmitir durante todo el tiempo en que es excretado. El poliovirus es demostrable en las secreciones faríngeas 36 horas después de la exposición a la infección, y en las heces, 72 horas después, tanto en los casos clínicos como en los no manifiestos. El virus, de modo típico, persiste en la garganta durante aproximadamente una semana y en las heces, de tres a seis semanas o más. Los casos son más infectantes durante los primeros días antes y después del comienzo de los síntomas.


8. Susceptibilidad y resistencia

   La susceptibilidad a la infección es común, pero la parálisis es rara. La frecuencia de esta última en adultos infectados no inmunes es mayor que la observada entre lactantes y niños de corta edad no inmunizados. La inmunidad con especificidad de tipo, al parecer permanente, surge después de infecciones clínicas y sintomáticas. Los segundos ataques son raros y se deben a infección con poliovirus de tipo diferente. Los niños que nacen de madres inmunes muestran inmunidad pasiva transitoria.

   La administración de inyecciones intramusculares durante el período de incubación o prodrómico, puede desencadenar parálisis. La amigdalectomía agrava el peligro de afección bulbar. Asimismo, la actividad muscular excesiva en el período prodrómico puede predisponer a la parálisis. Las embarazadas presentan una mayor tasa de parálisis. La poliomielitis en la gestación se acompaña de un mayor peligro de aborto, nacimientos prematuros y defunciones fetales.


9. Métodos de control

  1. Medidas preventivas
  2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato
  3. Medidas en caso de epidemia
  4. Repercusiones en caso de desastre
  5. Medidas internacionales

    A. Medidas preventivas:

    1. Educar a la población sobre las ventajas de la inmunización desde la niñez temprana.

    2. En la actualidad se cuenta con la vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO) y la vacuna inyectable, de virus inactivados (VPI). Su empleo varía en diferentes países: casi todos utilizan VPO, unos pocos usan solo VPI, y en unos cuantos se combinan ambos tipos de vacuna.

      La VPO simula la infección natural e induce la producción de anticuerpos circulantes y la resistencia intestinal; también inmuniza a algunos contactos susceptibles, por difusión secundaria. En algunos países en desarrollo se han señalado cifras menores de seroconversión y una menor eficacia de la vacima VPO; ello podría deberse a la refrigeración insuficiente del producto (por ejemplo, ruptura de la cadena de frío). con lo que se produce deterioro de la vacuna, niveles altos de anticuerpos maternos, interferencia por infección intestinal con otros agentes microbianos u otros factores desconocidos. El amamantamiento no disminuye de modo significativo la protección que genera la VPO. La seroconversión a VPO es mayor cuando la vacuna se administra durante la estación fría y seca. La OMS recomienda utilizar solo vacuna VPO en programas de inmunización en países en desarrollo por su bajo costo, facilidad de administración y mayor capacidad de generar inmunidad en la población. En esos países, gran parte del suministro de la vacuna ha sido aportación del Club Rotario Internacional o UNICEF.

      La VPI, a semejanza de la VPO, brinda protección individual excelente al inducir la aparición de anticuerpos circulantes que bloquean la difusión del virus al sistema nervioso central. Sin embargo, la VPI es menos eficaz que la VPO para bloquear la excreción faríngea e induce menores niveles de resistencia intestinal a la infección poliomielítica. Las personas vacunadas por VPI que se infectan excretan poliovirus en sus heces en títulos más altos y por lapsos más duraderos que las inmunizadas con VPO. Para evitar casos de enfermedad por la vacuna, en los países industrializados se está considerando cambiar al uso de una dosis inicial de VPI seguida por VPO después de un intervalo apropiado, o bien utilizar sólo VPI.

    3. Recomendaciones para inmunizaciones sistemáticas:

      1. VPO En los Estados Unidos, la administración de la vacuna oral trivalente de poliovirus vivos (VPO) para la primovacunación los lactantes se integra con la serie primaria de la vacuna DPT, y la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), de tal manera que la primera dosis se administra aproximadamente a los 2 meses de edad. La segunda dosis debe administrarse unos dos meses más tarde y la tercera dosis entre los 6 y 15 meses de vida. El régimen anterior de tres dosis por lo común protege contra los tres tipos de poliovirus en casi 100% de los receptores. Se recomienda administrar una dosis adicional de VPO a los niños al momento de ingresar a la escuela primaria. Ya no se recomiendan dosis adicionales de "refuerzo", excepto en situaciones de un posible aumento de la exposición al poliovirus salvaje, como sucede en el caso de las personas que viajan a zonas endémicas. Para niños cuyo calendario de inmunización está retrasado, se recomienda dejar un intervalo mínimo de cuatro semanas entre la administración de una y otros dosis.

        Para los niños de 7 años y más (hasta los 18 años de edad) que no hayan sido vacunados, la inmunización primaria comprende dos dosis de VPO a intervalos de seis a ocho semanas y una tercera dosis seis meses más tarde.

        En países en desarrollo, la OMS recomienda un ciclo básico de inmunización en lactantes, en las primeras 14 semanas de vida, porque las tasas máximas de ataque se observan en niños de 6 a 24 meses de edad. Las dosis deberán ser administradas a las 6, 10 y 14 semanas de vida. En países endémicos, se recomienda en lo posible administrar una dosis, adicional, al nacer el pequeño.

        En países que han emprendido la erradicación de los poliovirus salvajes; la OMS recomienda campañas nacionales de inmunización, en que se administren dos dosis de VPO con una diferencia de un mes, a todos los niños menores de 5 años de edad, independientemente de su estado de inmunización; es ideal que la campañas en cuestión se realicen durante la estación fría y seca para lograr el efecto máximo. Cuando en un país particular se ha logrado un nivel elevado de control, se recomiendan campañas de inmunización en zonas blanco de alto riesgo, en las que se suministra VPO de casa en casa.

        Las contraindicaciones para usar VPO incluyen estados de deficiencia inmunitaria congénita (deficiencia de linfocitos B, displasia tímica), administración actual de fármacos inmunosupresores, estados patológicos y clínicos relacionados con la inmunosupresión (sida), linfoma, leucemia, cáncer generalizado, y la presencia de personas inmunodeficientes en el núcleo familiar de los niños que recibirán la vacuna (en estas personas debe utilizarse la VPI). Sin embargo, en las zonas donde la poliomielitis todavía constituya un problema, la OMS recomienda dar la VPO a los lactantes que pudieran tener infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La diarrea no se considera como contraindicación para usar la VPO, pero en algunos países no se cuenta la dosis administrada en ese momento y se administra otra dosis a la primera oportunidad por si la diarrea hubiera interferido en la inmunización.

        En raras ocasiones, entre las personas que reciben la vacuna o sus contactos sanos, se han registrado algunos casos de poliomielitis paralítica debida a cepas vacunales. En los Estados Unidos, la poliomielitis por la vacuna se observa entre las personas vacunadas con una frecuencia aproximada de un caso por 4,9 millones de dosis de VPO distribuidas, por lo común después de la primera dosis; el riesgo entre los contactos de los vacunados es de 1 caso por cada 5,9 millones de dosis distribuidas. Se ha observado un número similar de casos por VPO entre los contactos de los vacunados, por lo común adultos, y en los propios vacunados. Una investigación llevada a cabo en Rumania indicó una relación entre múltiples inyecciones de antibióticos y un mayor peligro de poliomielitis posvacunal.

      2. VPI La vacuna de poliovirus inactivados en formol (VPI) contiene los tres tipos de virus de la poliomielitis y se aplica por vía parenteral. En la actualidad, en Canadá, Francia, Holanda y todos los países nórdicos se utiliza una vacuna de mayor potencia (VPI E), que es el tipo usado en los Estados Unidos. En la lactancia, el esquema primario de vacunación suele integrarse con la aplicación de la vacuna triple (DPT), por empleo de una combinación de ambas (no disponible en los Estados Unidos) o por inyección simultánea. Las dos primeras dosis se aplican con intervalos de unos a dos meses y la tercera dosis se aplican con intervalos de uno a dos meses y la tercera dosis, 6 a 12 meses después de la segunda. Casi 100% de la seroconversión se observa después de dos a tres dosis de VPI E; no se ha definido la necesidad de administrar dosis de refuerzo. Está indicado el uso de VPI en personas para las cuales la VPO está contraindicada.

      3. Inmunización de los adultos: no se considera necesaria la inmunización sistemática de los adultos que viven en el territorio continental de los Estados Unidos y en el Canadá, pero se aconseja la inmunización primaria de los adultos no vacunados que viajen a los países con poliomielitis endémica, a los miembros de comunidades o grupos de población en que existe la enfermedad por poliovirus, la personal de laboratorio que puede tener que manipular muestras que contienen virus, y al personal de salud que pudiera estar expuesto a pacientes que lo excreten. Por el riesgo un poco mayor de parálisis causada por la vacuna en los adultos, se prefiere la VPI para la inmunización primaria: se aplican dos dosis de la vacuna corriente, con un intervalo de uno a dos meses, y de 6 a 12 meses después se aplica una tercera dosis. Las personas que hayan completado previamente un esquema de inmunización y que estén expuestas a un riesgo mayor, pueden recibir una dosis adicional de VPI o VPO. Si se va a usar la VPO para un lactante o un niño en un núcleo familiar con adultos no inmunes, se debe considerar la administración de una o, de preferencia, dos dosis de VPI, con una diferencia de un mes para dichos adultos, antes de inmunizar a los niños, a condición de que se garantice la vacunación de estos últimos y de que el retraso no entorpezca la inmunización completa de cada niño.


    B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

    1. Notificación a la autoridad local de salud: la notificación de los casos de poliomielitis paralítica es obligatoria como Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, Clase 1A. En países que han emprendido la erradicación de la poliomielitis, se necesita notificar todo caso de parálisis fláccida aguda (PFA), incluido el síndrome de Guillain Barré, en niños menores de 15 años de edad. En informes complementarios habrá que indicar los resultados del cultivo del virus de las heces, información demográfica, antecedentes de inmunización, exploración clínica y el examen de la parálisis residual después de 60 días. Los antecedentes de inmunización y los números de lote de las vacunas deben registrarse si se sospecha poliomielitis posvacunal. Los casos no paralíticos también se notifican a la autoridad local de salud, Clase 2A (véase el Prólogo).

    2. Aislamiento: en el hospital deben tomarse las precauciones entéricas, si la enfermedad es causada por el virus salvaje. El aislamiento en el hogar es poco útil, porque muchos contactos del núcleo familiar se infectan antes de que se diagnostique la poliomielitis.

    3. Desinfección concurrente: de las secreciones faríngeas, las heces y los objetos contaminados con las mismas. En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminación de aguas residuales moderno y adecuado, las heces y la orina se pueden eliminar directamente en las alcantarillas, sin desinfección preliminar. Limpieza terminal.

    4. Cuarentena: carece de valor para la comunidad.

    5. Protección de contactos: se recomienda la inmunización de los contactos del núcleo familiar y de otros contactos íntimos, pero quizá no contribuya al control inmediato; por lo común, el virus ha infectado ya a los contactos cercanos susceptibles cuando se diagnostica el primer caso.

    6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: la aparición de un solo caso paralítico en una comunidad debe ser motivo para emprender una investigación inmediata. La búsqueda minuciosa de casos adicionales de parálisis fláccida aguda en la zona que rodea a dicho paciente asegura la detección temprana, facilita el control y permite el tratamiento apropiado de los casos no identificados ni notificados.

    7. Tratamiento específico: ninguno; la atención de las complicaciones de la poliomielitis en la fase aguda de la enfermedad requiere de la participación de un experto y de equipo, especialmente para los pacientes que necesitan asistencia respiratoria. Se utiliza fisioterapia para lograr la función máxima después de la poliomielitis paralítica; así también se evitan muchas deformidades que son manifestaciones tardías de dicha enfermedad.


    C. Medidas en caso de epidemia:

    1. En países que han emprendido la erradicación de la poliomielitis se considera un solo caso de la enfermedad como una urgencia de salud pública. Al momento de investigar el caso se administra una sola dosis de VPO trivalente a todos los niños menores de 5 años de edad que viven cerca de los casos con sospecha de poliomielitis. Si se detecta un brote de la enfermedad, están indicadas campañas de inmunización masiva para interrumpir la transmisión con VPO. La campaña debe planearse con conocimiento de la epidemiología local, y se hará un esfuerzo máximo para alcanzar la inmunización más rápida y completa de los grupos de importancia epidemiológica, en particular los de niños de corta edad en los países en desarrollo. Se establecerán centros de inmunización en relación con la densidad de la población, aprovechando los patrones sociales normales; las escuelas suelen ser los sitios que satisfacen tales criterios.

    2. Con la inmunización masiva, ya no es necesario interrumpir las actividades de la comunidad cerrando las escuelas y otros sitios donde se congrega la población.

    3. Se debe diferir la cirugía electiva (en especial las operaciones de la nariz y de la garganta); no se aplicarán inyecciones intramusculares que no sean absolutamente necesarias, mientras no haya terminado la epidemia.

    4. Se establecerán centros en puntos estratégicos para brindar atención médica especializada a los enfermos en la fase aguda de la enfermedad, y para emprender la rehabilitación de los que presentan parálisis importante.


    D. Repercusiones en caso de desastre:

       El hacinamiento de grupos no inmunes y el colapso de la infraestructura sanitaria constituyen peligros de epidemias.


    E. Medidas internacionales:

    1. La poliomielitis es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, y se tiene como meta su erradicación para el año 2000. Se espera que los sistemas nacionales de salud notifiquen rápidamente a la OMS, por telégrafo o por medios electrónicos, los brotes que se produzcan, y que complementen tal información, tan pronto sea posible, con detalles acerca de la naturaleza y la extensión del brote, y la identificación y el tipo de virus que la ha causado. El aislamiento primario del virus suele lograrse en un laboratorio nacional que forme parte de la Red de Laboratorios para la Erradicación Global de la Poliomielitis. Una vez identificado, a menudo se utiliza la epidemiología molecular para rastrear el origen del brote. Se espera que los países envíen notificaciones mensuales sobre casos de poliomielitis y de parálisis fláccida aguda a sus respectivas oficinas de la OMS.

      La Organización Panamericana de la Salud (OPS) se había fijado como meta erradicar la poliomielitis del continente americano a finales del decenio de 1990. Una comisión internacional independiente ha certificado que en dicho continente no ha habido casos autóctonos de poliomielitis desde agosto de 1991.

    2. Los viajeros internacionales susceptibles que visiten zonas de prevalencia deben recibir la inmunización adecuada.

    3. Centros Colaboradores de la OMS.




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