CEPIS, OPS, OMS: Control de las Infecciones Respiratorias Agudas / Ambiente Ecológico WWW

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Edición 70 / Mayo del 2000

Salud

Control de las Infecciones Respiratorias Agudas

Información sobre IRA

Las IRA agrupan un variado conjunto de enfermedades cuyo factor común es afectar al aparato respiratorio. Dentro de esta clasificación se engloban distintas entidades clínicas tales como Resfrío Común, Influenza, Otitis Media, Faringitis, Traqueitis, Laringitis, Epiglotitis, Bronquitis, Bronquiolitis, Neumonía, etc.; de diferente etiología y gravedad. Como problema de salud, las IRA representan una preocupación tanto en la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y gravedad.

En la infancia, las IRA son uno de los problemas de salud más importantes en la mayoría de los países en desarrollo, ubicándose entre las primeras 5 causas de mortalidad en los niños menores de 5 años y siendo la primera causa de consulta y hospitalización pediátrica en los servicios de salud de estos países. Por esta razón las IRA, junto con las enfermedades diarreicas y la desnutrición, han sido identificadas como uno de los tres principales problemas que afrontan los gobiernos para lograr un mejoramiento global de las condiciones de salud de la infancia.

En la mayoría de los países en desarrollo de la Región de las Américas, las IRA se encuentran entre las 3 primeras causas de muerte de niños menores de 1 año y entre las 2 primeras de niños de 1 a 4 años. La neumonía es la responsable de entre el 85% y el 90% de estas muertes, lo que representa aproximadamente 150.000 muertes anuales de menores de 5 años en la Región, de las cuales el 95% ocurren en los países en desarrollo de América.

Además de su importancia como causa de mortalidad, las IRA son la principal causa de enfermedad infantil, con una incidencia de entre 4 y 6 episodios anuales en las zonas urbanas y entre 5 y 8 en la zonas rurales.

La mayoría de estos episodios de IRA son procesos infecciosos autolimitados ocasionados en general por virus y, en menor frecuencia, por bacterias. De este modo, gran parte de los episodios de IRA no son vistos en los servicios de salud sino que son atendidos en los hogares por las madres y otras personas responsables del cuidado de los niños. Sin embargo, algunos episodios de IRA pueden revestir gravedad, razón por la cual la diferenciación clara entre aquellos episodios que pueden ser manejados en el hogar y los que requieren asistencia en un servicio de salud tiene la máxima importancia para evitar muertes y casos graves de IRA que pueden producir secuelas y discapacidad en los niños.

Las actividades de control de las IRA en los niños están destinadas a dar una respuesta completa a la problemática de estas enfermedades en la infancia contribuyendo a la reducción del número de muertes infantiles y al mejoramiento de la salud del niño a través de la atención adecuada de los episodios tanto a nivel de los servicios de salud como del hogar.

Objetivos, estrategias y metas para el control de las IRA

Objetivos

Reducir la mortalidad debida a neumonía en los niños menores de 5 años en los países en desarrollo de la Región de las Américas.

Reducir el uso inadecuado de antibióticos y otros medicamentos (tales como jarabes para la tos y el resfrío) en el tratamiento de los casos de IRA en los niños menores de 5 años.

Reducir la incidencia de casos graves de infecciones de las vías respiratorias inferiores.

Estrategias

La OPS/OMS han propuesto una estrategia principal para el logro de los objetivos anteriores:

El Manejo Estándar de Casos (MEC) de IRA

La estrategia de MEC-IRA incluye distintos componentes destinados a ser aplicados por el personal de salud y componentes para ser aplicados por los padres o los responsables del cuidado de niños menores de 5 años. Consiste en un conjunto de criterios de evaluación, clasificación y tratamiento de los casos de IRA que permite:

Identificar precozmente signos sencillos de alarma en un niño con IRA, que pueden sero bservados a nivel de la comunidad y ante cuya aparición debe llevarse al niño para ser visto por un personal de salud.
Identificar signos precoces de gravedad que indican que el niño debe ser atendido en un Hospital.
Identificar signos que indican que el niño debe recibir tratamiento con antibióticos en forma ambulatoria.
Identificar signos que indican que el niño debe ser tratado en forma ambulatoria sin antibióticos.
Asesorar y educar a las madres y otros responsables del cuidado de los niños en el hogar sobre las medidas recomendadas para la atención durante la enfermedad y una vez pasada ésta.

La estrategia fue elaborada en base a la última información científica disponible al respecto del valor predictivo de los diferentes signos y síntomas que aparecen en un niño con IRA de manera que la clasificación tenga la mejor relación sensibilidad/especificidad y aplicada en los servicios de salud del primer nivel de atención tiene una eficacia estimada de un 50% en la reducción de la mortalidad por eumonía y de un 40% en la reducción de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas.

La aplicación de esta estrategia se ha mostrado eficaz en la práctica para:

Mejorar el conocimiento de madres y otros responsables del cuidado de niños menores de 5 años en la identificación precoz de signos de alarma para consultar al personal de salud; permitiendo que muchos niños reciban rápidamente su tratamiento y evitando el agravamiento y aún la muerte de muchos niños menores de 5 años por consulta tardía o falta de consulta.
El mejoramiento de la clasificación y tratamiento de casos de IRA, aumentando la sensibilidad en la detección de casos que revisten gravedad y mejorando el tratamiento de los mismos.
Una reducción del uso innecesario de tecnologías de diagnóstico (radiología) y tratamiento (antibióticos), así como el uso de medicamentos potencialmente nocivos y que no modifican la evolución de la enfermedad, como los jarabes para la tos y el resfrío.
Una mejor y más específica educación de las madres y otros responsables del cuidado de los niños menores de 5 años, que permitió reforzar los comportamientos adecuados y desalentar el uso de medidas de tratamiento inadecuadas a nivel de la comunidad.

La estrategia MEC-IRA ha mostrado ser una herramienta adecuada para la reducción de la incidencia de casos graves de neumonía, y por lo tanto de la mortalidad por esta causa, así como para la disminución del uso inadecuado de antibióticos para el tratamiento de casos de infecciones respiratorias virales.

Los cuadros que resumen los criterios para la evaluación, clasificación y tratamiento de los niños menores de 5 años que consultan por IRA al personal de salud se presentan a continuación.

Metas

La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, adoptada por todos los países de la Región de las Américas, estableció como Meta de Reducción de la mortalidad por IRA en los niños menores de 5 años la siguiente:

Para el año 2000 los países habrán reducido la mortalidad por IRA en los menores de 5 años en un 33% respecto de los valores registrados en 1990.
Para el año 2000 no más del 20% de los casos de IRA en niños menores de 5 años clasificados como No Neumonía y atendidos por personal o servicios de salud recibirá antibióticos para el tratamiento.

Situación de la Mortalidad por IRA en los Países de las Américas, 1994

La información más significativa para la descripción del problema de las IRA refiere a la mortalidad. De las muertes por IRA, entre el 85% y el 90% son debidas a neumonía, razón por la cual esta es la principal causa de muerte estudiada para conocer la situación a nivel de los países. La última información disponible se presenta en las tablas a continuación.

La tabla abajo presenta las últimas estimaciones (*) sobre la magnitud de la tasa de mortalidad por IRA en menores de 5 años (códigos 460-466 y 480-487 CIE 9ª Revisión), y por neumonía e influenza en menores de 1 año (códigos 480-487, CIE 9ª Revisión) en los países de América.

Tasas de mortalidad en niños menores de 5 años, Circa 1994

País	<5 años	< 5 años	<1 año	<1 año
	todas causas *	IRA **	todas causas *	neumonia e influenza **
Argentina	30	150	26	117 (-12.7)
Bahamas	21	168	19	154 (n.d.)
Barbados	19	114	16	85 (-7.6)
Belize	46	368	36	688 (+62.3)
Bolivia	100	1500	74	1480 (n.d.)
Brasil	67	804	57	467 (n.d.)
Canadá	8	16	7	8 (-20.0)
Chile	17	238	14	227 (-25.3)
Colombia	42	546	32	358 (+47.3)
Costa Rica	14	112	12	119 (-16.2)
Cuba	12	108	10	82 (-51.5)
Ecuador	62	1054	44	392 (-10.7)
El Salvador	56	392	43	176 (+25.7)
Estados Unidos	10	30	8	14 (-26.3)
Guatemala	81	1215	51	903 (-25.2)
Guayana	62	620	46	345 (n.d>)
Haití	128	3072	98	2352 (n.d.)
Honduras	73	657	44	264 (n.d.)
Jamaica	23	253	17	139 (+2.2)
México	37	555	30	450 (+3.2)
Nicaragua	64	960	53	504 (+68.0)
Panamá	27	162	21	116 (+28.9)
Paraguay	56	1288	42	563 (-4.1)
Perú	83	2573	59	1251(-35.0)
Puerto Rico	14	42	12	79 (-7.1)
R. Dominicana	62	558	48	245 (-34.7)
Saint Kitts y Nevis	32	256	27	95 (n.d>)
San Vicente y Las Granadinas	23	138	18	61 (n.d.)
Santa Lucía	23	161	19	72 (n.d.)
Suriname	40	320	31	171(n.d.)
Trinidad y Tobago	22	264	17	143 (+57.1)
Uruguay	22	176	19	80 (-11.1)
Venezuela	31	248	26	161 (+3.9)

Fuente: OPS/Programa de Análisis de la Situación de Salud. División de Salud y Desarrollo Humano.

(*) Tasas estimadas por 1.000 nacidos vivos
(**) Tasas estimadas por 100.000 nacidos vivos y (% de cambio 1994-1985)

Notas:

Las estimaciones de tasa de mortalidad infantil y en menores de 5 años fueron hechas por la OPS. Programa de Análisis de la Situación de Salud. División de Salud y Desarrollo Humano.
Las tasas de mortalidad por IRA en menores de 5 años fueron calculadas a partir de las estimaciones de mortalidad en menores de 5 años y del porcentaje de defunciones registradas por IRA en el mismo grupo para el último año disponible entre 1988-1993).
Las tasas de mortalidad por neumonía e influenza en menores de 1 año fueron calculadas a partir de las estimaciones de mortalidad infantil de OPS y del porcentaje de defunciones registradas por neumonía e influenza en el mismo grupo para el último año disponible.

Manejo clínico estandar de casos de IRA

Condiciones clínicas	Intervenciones
Manejo estándar de casos de neumonía en establecimientos de salud de primer nivel (en algunos países, los trabajadores de salud de la comunidad también pueden ofrecer manejo estándar de casos de neumonía).	Referencia de los niños menores de 2 meses con enfermedad muy grave o neumonía grave a un hospital. Referencia de los niños de 2 meses a 4 años con enfermedad muy grave o neumonía grave a un hospital. Tratamiento ambulatorio con antibióticos de los niños de 2 meses a 4 años.* Educación de la madre u otros responsables por el cuidado del niño sobre los signos de alarma y cómo cuidar al niño en el hogar.
Manejo estándar de casos de enfermedad muy grave y de neumonía grave en niños menores de 2 meses en hospitales.	Antibióticos parenterales. Oxígeno. Buen ambiente térmico. Atención hospitalaria de apoyo. Referencia de casos complicados a otros establecimientos de atención especializada.
Manejo estándar de casos de enfermedad muy graves, o de neumonía grave en niños de 2 meses a 4 años, en hospitales.	Antibióticos parenterales. Oxígeno. Atención hospitalaria de apoyo. Referencia de casos complicados a otros establecimientos de salud especializados.
Manejo estándar de casos de tos o resfriado (no es neumonía)	Atención en la casa. Educación a la madre u otros responsables por el cuidado del niño sobre signos de alarma y cómo cuidar el niño en el hogar.
Manejo estándar de niños con sibilancias.	Broncodilatadores Oxígeno Tratamiento con antibióticos cuando se sospecha neumonía. Referencia de casos graves.
Manejo estándar de las infecciones de oído.	Atención local para limpieza de oídos. Tratamiento con antibióticos de infecciones agudas. Referencia de casos complicados y crónicos.
Manejo estándar del dolor de garganta.	Tratamiento con antibióticos para infección de la garganta (estreptocócica). Referencia de casos de absceso de garganta.
Educación a la madre (o quien tenga a su cargo el cuidado del niño) sobre los signos de alarma y los cuidados en la casa.	Información sobre cuando llevar al niño para sea visto por el personal de salud. Información sobre como cuidar al niño con IRA en el hogar. Información y verificación sobre como administrar el antibiótico.

* Los niños menores de 2 meses no deberán ser tratados con antibióticos orales.

Actividades regionales de la OPS/OMS

Las actividades regionales de OPS/OMS destinadas al control de las IRA se orientan a:

Elaboración de políticas, planes y normas

Manejo Estándar de Casos de IRA cuya implementación se recomienda en todos los servicios del primer nivel de atención en los países en desarrollo. El MEC-IRA fue adaptado a nivel regional para adecuarlo a los requerimientos de los países en desarrollo de la Región de las Américas, fortaleciendo algunos componentes de control (tales como el manejo de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores) y ampliando otros (tratamiento con antibióticos y seguimiento de la neumonía; manejo ambulatorio del síndrome de bronco obstrucción).

A nivel regional se ha apoyado el desarrollo de normas complementarias referidas al manejo del niño con asma y síndrome de bronco obstrucción, teniendo en cuenta la elevada prevalencia de estos problemas de salud en los niños de muchos países en desarrollo de América.

OPS/OMS también ha elaborado Planes Regionales para la implementación de la estrategia de control de las IRA, los que han sido adaptados para su aplicación a nivel de los países, que en su mayoría ya cuentan con Planes Operativos que sirven de guía para la ejecución de las actividades destinadas a proporcionar acceso a la estrategia MEC-IRA a la mayor parte de la población.

Capacitación

Anualmente se llevan a cabo distintos tipos de Cursos y Talleres destinados a la capacitación de los Responsables Nacionales del control de las IRA y de Consultores para apoyar los procesos de implementación a nivel de los países y a nivel Regional. Los cursos están dirigidos a las personas que actúan en los países, ya sea a nivel central, estatal o local, como responsables de la implementación de la estrategia de MEC-IRA, de acuerdo a las indicaciones de los respectivos Ministerios de Salud.

OPS/OMS también presta apoyo a los países a través de los responsables nacionales para la ejecución de Cursos de Capacitación y la implantación de Unidades de Capacitación destinadas a entrenar al personal de los servicios de salud en la aplicación de la estrategia en la atención de los niños menores de 5 años.

Cooperación técnica directa

A través de las Representaciones de OPS/OMS y de Consultores Regionales, se apoya el diseño de los Planes y Programas Nacionales, de sus componentes y las actividades de implementación de la estrategia de MEC-IRA. El apoyo está destinado fundamentalmente a incrementar la capacidad de resolución de problemas e implementación del control de las IRA tanto a nivel nacional como estatal y local, de acuerdo a las necesidades de cada país y las prioridades seleccionadas en base a la realidad epidemiológica local.

La cooperación también se expresa a través del apoyo para el diseño materiales y metodologías para adecuar la estrategia para su implementación en los países, incluyendo la adaptación de materiales para el seguimiento y evaluación.

Desde el nivel regional se otorga especial importancia a estas últimas acciones a través de la participación directa en la realización de Encuestas Nacionales y Evaluaciones de la marcha de las acciones de control y los resultados de la aplicación de la estrategia de MEC-IRA.

Diseminación de información

Periódicamente OPS/OMS difunde información sobre la situación del problema de las IRA en los países de la Región de las Américas y actualiza los conocimientos existentes al respecto de la implementación de las estrategias de control. Se mantiene una Base de Datos sobre Mortalidad por IRA a nivel Regional, de la que se extrae la información para la elaboración de los informes periódicos descriptivos de la situación.

A través de las publicaciones oficiales de OPS/OMS se difunde también información técnica específica sobre los avances en el diseño de diferentes estrategias de control a nivel de la Región.

Movilización de recursos

OPS/OMS participa activamente en la Coordinación Interagencial y con otros organismos internacionales y no gubernamentales, para la optimización del uso de los recursos disponibles en apoyo a la implementación de la estrategia de MEC-IRA a nivel de los países. La coordinación se realiza basada en el Plan Regional de Control, analizando las posibilidades de ejecución de las distintas actividades previstas y propuestas por los países. El UNICEF, BASICS, USAID, el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y muchos otros organismos están actualmente coordinando actividades para apoyar en la implementación de las acciones de control, en el marco de los compromisos adoptados para contribuir al logro de las Metas de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia. @

Publicaciones OPS/OMS sobre el control de las IRA/ED

Publicaciones disponibles a través del Programa Ampliado de Libros de Texto (PALTEX) de OPS/OMS

Manual de tratamiento de la diarrea.
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 13, 1987.

Infecciones respiratorias agudas: Guía para la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de control dentro de la atención primaria de salud. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 17, 1988.

Uso racional de los medicamentos en el manejo de la diarrea aguda en niños. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 23, 1991

Atención del niño con infección respiratoria aguda. Serie PALTEX para técnicos medios y auxiliares Nº 21, 1992.

Infecciones respiratorias agudas en los niños: Tratamiento de casos en hospitales pequeños.
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 24, 1992.

Infecciones respiratorias agudas en las Américas. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud Nº 25, 1992.

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